"pengkajian Keperawatan Pasien Dengan Luka"

     Sebelum mengkaji kondisi local pada tempat luka, sangatlah penting untuk mengkaji pasien secara menyeluruh untuk mengidentifikasi masalah yang lebih luas yang mungkin mempunyai efek merugikan pada penyembuhan luka.

Pengkajian dapat dilakukan dalam 4 tahap, yaitu pengkajian terhadap:

1. Faktor-faktor umum pasien yang dapat memperlambat penyembuhan
2. Sebab-sebab langsung dari luka dan segala patofisiologi yang mendasarinya
3. Kondisi local pada tempat luka
4. Kemungkinan konsekuensi luka bagi seseorang

A. Pengkajian umum pasien


1. Pengkajian umum

     Penting artinya untuk memulai setiap pengkajian dengan pengkajian umum terhadap pasien sebagai satu kesatuan. Setiap pengkajian pasien harus meliputi pengkajian dan dokumenasi tentang kondisi fisik umum, kemampuan perawatan disi, penampilan kulit, mobilitas, status nutrisi, kontinensia, fungsi sensoris, status kardiovaskuler, fungsi respirasi, ada tidaknya nyeri, status kesadran dan kewaspadaan mental, status emosional, pemahaman kondisi saat ini, medikasi terbaru, alergi dan keadaan social.

a. Status nutrisi
     Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka. Pentingnya pemantauan secara ketat terhadap berat badan dan indicator malnutrisi lainnya pada pasien dengan cedera berat, setelah operasi besar, dan saat terdapat septicemia sangat ditekankan (Kinney, 1980). Mintalah nasehat ahli gizi apabila dicurigai adanya malnutrisi.

Pengkajian nutrisi : indeks umum malnutrisi kalori/ protein
Antropometri
- Berat badan terhadap tinggi dan jenis kelamin
- Penurunan berat badan terakhir (persentasi perubahan berat badan)
- Ketebalan lipatan kulit triseps (ukuran persediaan lemak tubuh)
- Lingkar otot lengan tengah atas (ukuran tidak langsung terhadap masa otot skelet dan cadangan protein)
Metode biokimia
- albumin serum
Hitung sel darah
- Jumlah limfatik
Tes urine 24 jam
- Kreatinin: indeks tinggi
- Eksresi nitrogen (digabungkan dengan ukuran yang akurat dari masukan diet nitrogen)
Pemeriksaan klinis
Riwayat diet saat masuk

b. Nyeri
     Nyeri merupakan suatu masalah yang umum dans eringkali dipandang rendah pada pasien-pasien yang menderita luka. Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi lingkaran setan yang terdiri dari ketegangan otot, keletihan, ansietas dan depresi yang dapat memperlambat penyembuhan dengan cara menekan efektifitas system imun (Maier dan Laudenslager, 1985).
Meski tidak diinginkan dan umumnya dpaat dicegah, nyeri akut setelah bedah mayor setidak-tidaknya mempunyai fungsi fisiologis positif, berperan sebagai suatu peringata bahwa perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah trauma lebih lanjut pada daerah tersebut.        Nyeri pada trauma pembedahan normalnya dapat diramalkan hanya terjadi dalam durasi yang terbatas, lebih singkat dari waktu yang diperlukan untuk perbaikan alamiah terhadap jaringan-jaringan yang rusak. Sebagai perbandingan, untuk seorang pasien yang menderita nyeri kronik, seperti yang berhubungan dengan karsinoma, atau dengan pasien dengan penyakit vascular perifer berat dan adanya ulkus iskemik pada ekstremitas inferior, maka fungsi nyeri tidak begitu banyak membantu dan penyembuhan jaringan mungkin merupakan sebuah tujuan yang tidak realistis.
     Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang berpengaruh hanya pada jaringan yang mengalami cedera atau penyakit. Persepsi klien terhaap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor seperti makna nyeri itu sendiri bagi mereka (Waugh, 1990), yang selanjutnya juga dipengaruhi oleh factor-faktor social budaya, factor kepribadian dan status psikolopgis saat ini. Pasien dengan nyeri kanker dihadapkan pada kemungkinan ancaman kematian. Ketidakpastian, ketakutan, keletihan dan depresi yang dapat menyertai penyakit terminal, dapat mengurangi ambang nyeri pasien, menambah nyeri yang dirasakan dan meningkatkan kebutuhan akan analgesia (Bond, 1984).
     Faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri merupakan suatu hal yang kompleks dan tidak dapat dipisahkan dari kurangnya pegukuran nyeri yang absolute dan obyektif sehingga mengakibatkan pengkajian nyeri menjadi sangat sulit.
     Metode yang lebih canggih untuk mengkaji dan mendokumentasikan nyeri serta factor-faktor yang dapat meringankan nyeri tersebut, sangat cocok untuk pasien yang menderita nyeri akibat luka kronis yang tidak mudah ditangani.
Kemungkinan penyebab nyeri pada tempat luka dan pada saat penggantian balutan

- Nyeri di tempat luka
Apakah luka terinfeksi? Apakah perban yang digunakan berlapis-lapis atau terlalu kencang? Apakah perban bergeser? Apakah terdapat iskemia.

- Nyeri pada saat penggantian luka
     Apakaah balutan melekat pada luka dan yang menyebabkan trauma jaringan pada saat pelepasan? Balutan dengan daya rekat rendah sekalipun, dapat melekat pada luka, jika balutan tersebut dibiarkan pada luka terlalu lama, khususnya bila eksudat mengenai seluruh balutan dan kemudian menjadi kering. Perdarahan segar saat pelepasan balutan adalah tanda nyata akan adanya trauma.
Apakah analgesia yang diresepkan teah diberikan pada waktu yang cukup untuk menimbulkan efeknya dimana diperkirakan akan timbul nyeri saat penggantian balutan.
     Apakah metode pelepasan balutan yang paling tidak menimbulkan nyeri telah diterapkan? Pelepasan balutan adesif atau plester yang digunakan untuk menahan balutan dapat terasa sangat nyeri jika pelepasannya dilakukan melawan letak dan arah rambut. Cara melepaskan balutan dan juga plester searah dnegan rambut pada hakekatnya tidak menimbulkan nyerei. Jika sebuah balutan telah melekat pada lapisan dasar luka maka harus dilepaskan dengan cara merendam secara hati-hati, jangan ditarik dengan cepat.
Apakah ada larutan pembersih yang digunakan, yang dapat menyebabkan timbulnya respon iritasi jaringan seperti larutan hipoklorit?
Apakah perawat kurang empati? Apakah perawatnya merendahkan makna luka bagi individu?

c. Faktor-faktor Psikososial
Faktor positif
-Pengetahuan yang baik tentang penyakit/ kondisi sakit

-Partisipasi aktif dalam pengobatan

-Hubungan yang baik dengan petugas

-Metode koping yang fleksibel

-Hubungan social suportif yang baik

-Orientasi positif terhadap pengobatan dan rehabilitasi dari anggota tim perawatan kesehatan

Faktor negative
-Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui tentang kondisi / penyakit

-Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk berpartisipasi dalam pengobatan
Hubungan yang buruk dengan petugas

-Ketergantungan pasif, penolakan persisten, atau disposisi emosi tinggi
-Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri
-Perilaku negative dari petugas terhadap pengobatan dan penyembuhan

-Tambahan tekanan hidup saat ini missal: kematian, perpisahan, kehilangan pekerjaan

2. Mengkaji penyebab luka
    Mengkaji penyebab langsung dari luka dan bila memungkinkan segala patofisiologi yang mendasari merupakan persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang.
     Penyebab utama dari kebanyakan dekubitus biasanya adalah tekanan yang terus menerus, yang seringkali disertai dengan gesekan dan kekuatan menggosok. Hilangnya sensoris yang berhubungan dengan stroke, paraplegia, multiple sclerosis atau diabetes, dapat turut membantu terjadinya dekubitus dan harus diperhitungkan ketika merencanakan perawatan yang segeradan merencanakan pencegahan dekubitus di masa yang akan dating. Dalam kasus ulkus tungkai, penyebab langsungnya dapat tanpa cedera traumatis ringan, tetapimasalah utama yang menndasarinya adalah masalah vascular. Jika masalah yang tidak mendasarinya tidak diperhatikan, maka penyembuhan luka tidak mungkin berhasil.
     Ulkus tungki pada pasien diabetes dapat secara langsung disebabkan oleh penggunaan alas kaki yang terlalu sempit, tetapi lambatnya penyembuhan sebagian dapat disebabkan ole mikro angiopati. Penatalaksanaan diabetes dan efek sampingnya paling tidak sam apentingnya dengan pemilihan balutan luka yang terbaik untu meningkatkan penyembuhan.
     Jika penyebab suatu luka dan semua patofisiologi yang mendasarinya diabaikan, maka pengobatan hanya akan diarahkan untuk meringankan gejala-gejala masalah tersebut. Bahkan bila lukanya telah sembuh, masih terdapat kemungkinan besar nantinya akan kambuh, baik berupa ulkus tungkai, dekubitus ataupun cedera yang diakibatkan dirinya sendiri.

3. Pengkajian luka loka dan identifikasi masalah
     Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka dna semua patofisiologi yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan pengkajian yang akurat terhadap uka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi semua factor-faktor local yang dapat memperlambat penyembuhan seperti jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, infeksi ataupun eksudat yang berlebihan. Pengkajian luka yang akurat dan terus meneurs sangatlah penting untuk merencanakan penatalaksanaan local luka yang adekuat dan untuk mengevaluasi efektivitasnya. Hal tersebut juga penting untuk dilakukan agar dapat mengenali kapan penyembuhan berkembang baik, dengan mampu mengenali jaringan granulasi dan epitelialisasi yang sehat.

4. Mengkaji Konsekuensi luka
Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu sendiri dan mungkin juga tentang konsekuensi fisik, social dan akibat emosional.

Konsekuensi dari luka dapat digolongkan ke dalam:
- Konsekuensi fisik: kehilangan fungsi, jaringan parut dan nyeri kronik
- Konsekuensi emosional: perubahan citra tubuh, masalah dalam hubungan social, masalah seksual
- Konsekuensi social: gagal dalam melaksanakan peran social tertentu seperti pekerjaan atau adanya pembatasan aktivitas dalam peran tersebut.
     Sifat dari maslaah tersebut tidak hanya berhubungan dengan tipe luka dan tempat luka tetapi juga berhubungan dengan tingkat dukungan social seseorang, kemandirian ekonomi, kepribadian dan filosofi pribadi.
     Rehabilitasi pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang, baik rehabilitasi fisik maupun psikologis, memerlukan perencanaan dan sensitivitas. Konseling yang simpatik dengan mengikutsertakan pasien dan keluargnya merupakan satu bagian integral perawatan pasien sejak awal dan dimulai dengan mengkaji pengetahuan pasien, kemampuan kognitif dan kebutuhannya